Pangunahing konsepto
Ang parenteral nutrition (PN) ay ang supply ng nutrisyon mula sa intravenous bilang nutritional support bago at pagkatapos ng operasyon at para sa mga pasyenteng may kritikal na sakit. Ang lahat ng nutrisyon ay ibinibigay sa parenteral, na tinatawag na kabuuang parenteral na nutrisyon (TPN). Ang mga ruta ng parenteral nutrition ay kinabibilangan ng peripheral intravenous nutrition at central intravenous nutrition. Ang parenteral nutrition (PN) ay ang intravenous supply ng nutrients na kailangan ng mga pasyente, kabilang ang calories (carbohydrates, fat emulsions), essential at non-essential amino acids, vitamins, electrolytes, at trace elements. Ang nutrisyon ng parenteral ay nahahati sa kumpletong parenteral na nutrisyon at bahagyang pandagdag na parenteral na nutrisyon. Ang layunin ay upang paganahin ang mga pasyente na mapanatili ang nutritional status, pagtaas ng timbang at paggaling ng sugat kahit na hindi sila makakain ng normal, at ang mga maliliit na bata ay maaaring patuloy na lumaki at umunlad. Ang mga ruta ng intravenous infusion at mga diskarte sa pagbubuhos ay kinakailangang mga garantiya para sa parenteral na nutrisyon.
Mga indikasyon
Ang mga pangunahing indikasyon para sa parenteral nutrition ay ang mga may gastrointestinal dysfunction o failure, kabilang ang mga nangangailangan ng home parenteral nutrition support.
Makabuluhang epekto
1. Gastrointestinal obstruction
2. Disfunction ng absorption ng gastrointestinal tract: ① Short bowel syndrome: malawak na maliit na bituka resection >70%~80%; ② Sakit sa maliit na bituka: sakit sa immune system, intestinal ischemia, multiple intestinal fistula; ③ Radiation enteritis, ④ Matinding pagtatae, hindi maaalis Sekswal na pagsusuka > 7 araw.
3. Malubhang pancreatitis: Unang pagbubuhos upang iligtas ang pagkabigla o MODS, pagkatapos na maging matatag ang mga mahahalagang palatandaan, kung hindi maalis ang pagkalumpo ng bituka at hindi ganap na matitiis ang enteral nutrition, ito ay isang indikasyon para sa nutrisyon ng parenteral.
4. Mataas na catabolic state: malawak na paso, malubhang compound na pinsala, impeksyon, atbp.
5. Malubhang malnutrisyon: Ang malnutrisyon sa kakulangan sa protina ay kadalasang sinasamahan ng gastrointestinal dysfunction at hindi kayang tiisin ang enteral nutrition.
May bisa ang suporta
1. Perioperative period ng major surgery at trauma: Ang suporta sa nutrisyon ay walang makabuluhang epekto sa mga pasyenteng may magandang nutritional status. Sa kabaligtaran, maaari itong magpapataas ng mga komplikasyon sa impeksyon, ngunit maaari itong mabawasan ang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon para sa mga pasyente na may malubhang malnutrisyon. Ang mga pasyenteng may malubhang malnourished ay nangangailangan ng nutritional support para sa 7-10 araw bago ang operasyon; para sa mga inaasahang mabibigo na mabawi ang gastrointestinal function sa loob ng 5-7 araw pagkatapos ng malaking operasyon, dapat na simulan ang parenteral nutritional support sa loob ng 48 oras pagkatapos ng operasyon hanggang sa magkaroon ng sapat na nutrisyon ang pasyente. Enteral nutrition o pag-inom ng pagkain.
2. Enterocutaneous fistula: Sa ilalim ng kondisyon ng pagkontrol sa impeksiyon at sapat at wastong drainage, ang nutritional support ay maaaring makapagpagaling ng higit sa kalahati ng enterocutaneous fistula, at ang tiyak na pagtitistis ang naging huling paggamot. Ang suporta sa nutrisyon ng parenteral ay maaaring mabawasan ang pagtatago ng gastrointestinal fluid at daloy ng fistula, na kapaki-pakinabang upang makontrol ang impeksyon, mapabuti ang katayuan sa nutrisyon, mapabuti ang rate ng paggaling, at mabawasan ang mga komplikasyon sa operasyon at dami ng namamatay.
3. Mga nagpapaalab na sakit sa bituka: Ang Crohn's disease, ulcerative colitis, bituka tuberculosis at iba pang mga pasyente ay nasa aktibong yugto ng sakit, o kumplikado sa abscess ng tiyan, bituka fistula, bituka sagabal at pagdurugo, atbp., ang parenteral na nutrisyon ay isang mahalagang paraan ng paggamot. Maaari itong mapawi ang mga sintomas, mapabuti ang nutrisyon, ipahinga ang bituka, at mapadali ang pag-aayos ng bituka mucosa.
4. Malubhang malnourished na mga pasyente ng tumor: Para sa mga pasyenteng may pagbaba ng timbang sa katawan ≥ 10% (normal na timbang ng katawan), parenteral o enteral nutrition support ay dapat ibigay 7 hanggang 10 araw bago ang operasyon, hanggang enteral nutrition o bumalik sa pagkain pagkatapos ng operasyon. hanggang.
5. Kakulangan ng mahahalagang organo:
① Kakulangan sa atay: ang mga pasyenteng may liver cirrhosis ay nasa negatibong balanse sa nutrisyon dahil sa hindi sapat na pagkain. Sa panahon ng perioperative period ng liver cirrhosis o liver tumor, hepatic encephalopathy, at 1 hanggang 2 linggo pagkatapos ng liver transplant, ang mga hindi makakain o makakatanggap ng enteral nutrition ay dapat bigyan ng parenteral nutrition Nutritional support.
② Renal insufficiency: acute catabolic disease (impeksyon, trauma o multiple organ failure) na sinamahan ng acute renal failure, chronic renal failure dialysis na pasyente na may malnutrisyon, at nangangailangan ng parenteral nutrition support dahil hindi sila makakain o makakatanggap ng enteral nutrition. Sa panahon ng dialysis para sa talamak na pagkabigo sa bato, ang parenteral nutrition mixture ay maaaring i-infuse sa panahon ng intravenous blood transfusion.
③ Kakulangan sa puso at baga: madalas na pinagsama sa protina-enerhiya na may halong malnutrisyon. Pinapabuti ng enteral nutrition ang clinical status at gastrointestinal function sa chronic obstructive pulmonary disease (COPD) at maaaring makinabang ang mga pasyenteng may heart failure (kulang ang ebidensya). Ang perpektong ratio ng glucose sa taba sa mga pasyente ng COPD ay hindi pa natutukoy, ngunit ang ratio ng taba ay dapat na tumaas, ang kabuuang halaga ng glucose at infusion rate ay dapat na kontrolin, ang protina o mga amino acid ay dapat ibigay (hindi bababa sa lg/kg.d), at sapat na glutamine ay dapat gamitin para sa mga pasyente na may kritikal na sakit sa baga. Ito ay kapaki-pakinabang upang protektahan ang alveolar endothelium at bituka na nauugnay sa lymphoid tissue at bawasan ang mga komplikasyon sa baga. ④Inflammatory adhesive intestinal obstruction: perioperative parenteral nutrition support para sa 4 hanggang 6 na linggo ay kapaki-pakinabang sa pagbawi ng intestinal function at pagpapagaan ng obstruction.
Contraindications
1. Yaong may normal na gastrointestinal function, nakikibagay sa enteral nutrition o nagpapagaling ng gastrointestinal function sa loob ng 5 araw.
2. Walang lunas, walang pag-asa na mabuhay, namamatay o hindi maibabalik na mga pasyente ng coma.
3. Ang mga nangangailangan ng emergency na operasyon at hindi maaaring magpatupad ng nutritional support bago ang operasyon.
4. Kailangang kontrolin ang Cardiovascular function o malubhang metabolic disorder.
Nutritional pathway
Ang pagpili ng naaangkop na ruta ng parenteral nutrition ay depende sa mga kadahilanan tulad ng kasaysayan ng vascular puncture ng pasyente, venous anatomy, coagulation status, inaasahang tagal ng parenteral nutrition, ang setting ng pangangalaga (naospital o hindi), at ang likas na katangian ng pinagbabatayan na sakit. Para sa mga inpatient, ang panandaliang peripheral venous o central venous intubation ang pinakakaraniwang pagpipilian; para sa mga pasyenteng pangmatagalang paggamot sa mga setting na hindi ospital, ang peripheral venous o central venous intubation, o mga subcutaneous infusion box ay kadalasang ginagamit.
1. Peripheral intravenous parenteral na ruta ng nutrisyon
Mga indikasyon: ① Panandaliang parenteral na nutrisyon (<2 linggo), nutrient solution osmotic pressure na mas mababa sa 1200mOsm/LH2O; ② Central venous catheter contraindication o hindi magagawa; ③ Impeksyon sa catheter o sepsis.
Mga kalamangan at disadvantages: Ang pamamaraang ito ay simple at madaling ipatupad, maiiwasan ang mga komplikasyon (mekanikal, impeksyon) na may kaugnayan sa central venous catheterization, at madaling matukoy ang paglitaw ng phlebitis nang maaga. Ang kawalan ay ang osmotic pressure ng pagbubuhos ay hindi dapat masyadong mataas, at kinakailangan ang paulit-ulit na pagbutas, na madaling kapitan ng phlebitis. Samakatuwid, hindi ito angkop para sa pangmatagalang paggamit.
2. Nutrisyon ng parenteral sa pamamagitan ng gitnang ugat
(1) Mga indikasyon: parenteral nutrition para sa higit sa 2 linggo at nutrient solution osmotic pressure na mas mataas sa 1200mOsm/LH2O.
(2) Ruta ng Catheterization: sa pamamagitan ng internal jugular vein, ang subclavian vein o ang peripheral vein ng upper extremity hanggang sa superior vena cava.
Mga kalamangan at disadvantages: Ang subclavian vein catheter ay madaling ilipat at alagaan, at ang pangunahing komplikasyon ay pneumothorax. Nilimitahan ng catheterization sa pamamagitan ng internal jugular vein ang paggalaw at pagbibihis ng jugular, at nagresulta sa bahagyang mas maraming komplikasyon ng lokal na hematoma, pinsala sa arterial at impeksyon sa catheter. Peripheral vein-to-central catheterization (PICC): Ang mahalagang ugat ay mas malawak at mas madaling maipasok kaysa sa cephalic vein, na maaaring maiwasan ang mga seryosong komplikasyon tulad ng pneumothorax, ngunit pinapataas nito ang saklaw ng thrombophlebitis at intubation dislokasyon at ang kahirapan ng operasyon. Ang mga hindi angkop na ruta ng nutrisyon ng parenteral ay ang panlabas na jugular vein at ang femoral vein. Ang una ay may mataas na rate ng misplacement, habang ang huli ay may mataas na rate ng mga nakakahawang komplikasyon.
3. Pagbubuhos na may subcutaneously embedded catheter sa pamamagitan ng central venous catheter.
Sistema ng nutrisyon
1. Parenteral nutrition ng iba't ibang system (multi-bottle serial, all-in-one at diaphragm bags):
①Multi-bottle serial transmission: Maraming bote ng nutrient solution ang maaaring halo-halong at serially transmitted sa pamamagitan ng “three-way” o Y-shaped infusion tube. Bagama't ito ay simple at madaling ipatupad, ito ay may maraming mga disadvantages at hindi dapat isulong.
②Total nutrient solution (TNA) o all-in-one (AIl-in-One): Ang teknolohiya ng aseptic mixing ng kabuuang nutrient solution ay pagsamahin ang lahat ng parenteral nutrition pang-araw-araw na sangkap (glucose, fat emulsion, amino acids, electrolytes, bitamina at trace elements) ) na inihalo sa isang bag at pagkatapos ay i-infuse. Ginagawa ng pamamaraang ito ang input ng parenteral nutrition na mas maginhawa, at ang sabay-sabay na input ng iba't ibang nutrients ay mas makatwiran para sa anabolism. Pagtatapos Dahil ang nalulusaw sa taba na plasticizer ng polyvinyl chloride (PVC) na mga bag ay maaaring magdulot ng ilang mga nakakalason na reaksyon, polyvinyl acetate (EVA) ay ginamit bilang pangunahing hilaw na materyal ng parenteral nutrition bag sa kasalukuyan. Upang matiyak ang katatagan ng bawat bahagi sa solusyon ng TNA, ang paghahanda ay dapat isagawa sa tinukoy na pagkakasunud-sunod (tingnan ang Kabanata 5 para sa mga detalye).
③Diaphragm bag: Sa nakalipas na mga taon, ang mga bagong teknolohiya at bagong materyal na plastik (polyethylene/polypropylene polymer) ay ginamit sa paggawa ng tapos na parenteral nutrition solution bag. Ang bagong produkto ng full nutrient solution (bag na may dalawang silid, bag na may tatlong silid) ay maaaring itago sa temperatura ng silid sa loob ng 24 na buwan, upang maiwasan ang problema sa polusyon ng nutrient solution na inihanda sa ospital. Maaari itong maging mas ligtas at maginhawang gamitin para sa parenteral nutrition infusion sa pamamagitan ng central vein o peripheral vein sa mga pasyente na may iba't ibang pangangailangan sa nutrisyon. Ang disadvantage ay hindi makakamit ang individualization ng formula.
2. Komposisyon ng parenteral nutrition solution
Ayon sa nutritional na pangangailangan ng pasyente at metabolic capacity, bumalangkas ng komposisyon ng mga nutritional na paghahanda.
3. Espesyal na matrix para sa parenteral na nutrisyon
Ang modernong klinikal na nutrisyon ay gumagamit ng mga bagong hakbang upang higit pang mapabuti ang mga nutritional formulation upang mapabuti ang pagpapaubaya ng pasyente. Upang matugunan ang mga pangangailangan ng nutritional therapy, ang mga espesyal na nutritional substrates ay ibinigay para sa mga espesyal na pasyente upang mapabuti ang immune function ng pasyente, mapabuti ang bituka barrier function, at mapabuti ang antioxidant kapasidad ng katawan. Ang mga bagong espesyal na paghahanda sa nutrisyon ay:
①Fat emulsion: kabilang ang structured fat emulsion, long-chain, medium-chain fat emulsion, at fat emulsion na mayaman sa omega-3 fatty acids, atbp.
②Mga paghahanda ng amino acid: kabilang ang arginine, glutamine dipeptide at taurine.
Talahanayan 4-2-1 Mga kinakailangan sa enerhiya at protina ng mga pasyente ng kirurhiko
Enerhiya ng kondisyon ng pasyente Kcal/(kg.d) protina g/(kg.d) NPC: N
Normal-moderate malnutrition 20~250.6~1.0150:1
Katamtamang diin 25~301.0~1.5120:1
Mataas na metabolic stress 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Burn 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N non-protein calorie to nitrogen ratio
Suporta sa nutrisyon ng parenteral para sa malalang sakit sa atay at paglipat ng atay
Enerhiya na hindi protina Kcal/(kg.d) protina o amino acid g/(kg.d)
Compensated cirrhosis25~35 0.6~1.2
Decompensated cirrhosis 25~35 1.0
Hepatic encephalopathy 25~35 0.5~1.0 (pataasin ang ratio ng branched-chain amino acids)
25~351.0~1.5 pagkatapos ng paglipat ng atay
Mga bagay na nangangailangan ng pansin: Ang oral o enteral na nutrisyon ay kadalasang ginusto; kung hindi ito matitiis, ginagamit ang parenteral na nutrisyon: ang enerhiya ay binubuo ng glucose [2g/(kg.d)] at medium-long-chain fat emulsion [1g/(kg.d) ], ang taba ay 35~50% ng calories; Ang mapagkukunan ng nitrogen ay ibinibigay ng tambalang amino acid, at ang hepatic encephalopathy ay nagdaragdag sa proporsyon ng mga branched-chain amino acid.
Suporta sa nutrisyon ng parenteral para sa talamak na sakit na catabolic na kumplikado sa talamak na pagkabigo sa bato
Enerhiya na hindi protina Kcal/(kg.d) protina o amino acid g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (araw-araw na dialysis na mga pasyente)
Mga bagay na nangangailangan ng pansin: Ang oral o enteral na nutrisyon ay kadalasang ginusto; kung hindi ito matitiis, ginagamit ang parenteral na nutrisyon: ang enerhiya ay binubuo ng glucose [3~5g/(kg.d)] at fat emulsion [0.8~1.0g/(kg.d) )]; Ang mga hindi mahahalagang amino acid (tyrosine, arginine, cysteine, serine) ng mga malulusog na tao ay nagiging mga mahahalagang amino acid sa panahong ito. Ang asukal sa dugo at triglyceride ay dapat na subaybayan.
Talahanayan 4-2-4 Inirerekomenda ang pang-araw-araw na halaga ng kabuuang parenteral na nutrisyon
Enerhiya 20~30Kcal/(kg.d) [Suplay ng tubig 1~1.5ml bawat 1Kcal/(kg.d)]
Glucose 2~4g/(kg.d) Fat 1~1.5g/(kg.d)
Nitrogen content 0.1~0.25g/(kg.d) Amino acid 0.6~1.5g/(kg.d)
Electrolytes (average na pang-araw-araw na pangangailangan para sa parenteral nutrition adults) Sodium 80~100mmol Potassium 60~150mmol Chlorine 80~100mmol Calcium 5~10mmol Magnesium 8~12mmol Phosphorus 10~30mmol
Mga bitamina na nalulusaw sa taba: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Mga bitamina na nalulusaw sa tubig: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Pantothenic Acid 15mg Niacinamide 40mg Folic Acid 400ugC 100mg
Mga elemento ng bakas: tanso 0.3mg iodine 131ug zinc 3.2mg selenium 30~60ug
Molibdenum 19ug Manganese 0.2~0.3mg Chromium 10~20ug Iron 1.2mg
Oras ng post: Ago-19-2022